La Maison du Cancer>

Après l’ablation d’un sein, les femmes sont confrontées à un choix : apprendre à vivre avec ce nouveau corps ou envisager une reconstruction mammaire.  Certaines patientes refusent d’affronter à nouveau les opérations et les souffrances qui les accompagnent, d’autres finissent par s’assumer ainsi.  Mais pour celles qui se lancent dans la reconstruction, plusieurs options sont possibles avec pour chacune des avantages et des inconvénients.

Les techniques de reconstruction sont de deux sortes : celles par prothèses et celles dites   "autologues ",  c’est à dire par prélèvement et greffe de lambeaux.  L’option médicale retenue dépend de la taille du sein restant, de la qualité de la peau (qui peut avoir été abimée par les séances de radiothérapie),  des éventuelles contre indications (comme le tabagisme) et autant que possible, des désirs de la patiente. La reconstruction se déroule en plusieurs étapes : la reconstruction du galbe du sein, l’éventuelle symétrisation du sein controlatéral, et la reconstruction de l’aréole et du mamelon.

La reconstruction n’est envisageable que 6 mois à un an après la fin des  soins. Néanmoins, elle peut parfois avoir lieu en même temps que la mastectomie. Cette reconstruction immédiate peut paraître séduisante mais elle n’est envisageable que si les médecins sont certains de ne pas avoir à prescrire de radiothérapie par la suite. Par ailleurs, certaines équipes préconisent une nécessaire « période de deuil » afin que la femme puisse accueillir ce nouveau sein, forcément différent de celui qu’elle a perdu.

LA RECONSTRUCTION PAR PROTHESE

La reconstruction par prothèse en silicone -remplacée longtemps par des prothèses en sérum physiologique- est à nouveau d’actualité depuis 2001, année où elle a été déclarée définitivement sans danger. La prothèse est placée sous le muscle pectoral pendant une opération très simple qui peut être comparée à une intervention de chirurgie esthétique. Mais il faut pour cela que la peau du thorax soit suffisamment souple , ce qui peut être facilité par des massages faits préalablement chez un kinésithérapeute ou par la patiente elle-même. Néanmoins, elle ne peut être envisagée que pour des seins petits ou moyens.

Si la peau n’est pas suffisamment distendue, on placera dans un premier temps, une prothèse provisoire dite d’expansion. Elle sera gonflée ensuite chaque semaine par des injections de sérum physiologique jusqu’à obtention de la taille désirée. Puis on la remplacera par la prothèse définitive en silicone. Cette méthode demande beaucoup de patience et oblige les femmes à traverser des périodes intermédiaires qui ne sont pas faciles à gérer.


· Les avantages : c’est une opération rapide, avec des suites opératoires relativement simples. Il n’y aura pas de cicatrice supplémentaire puisque le chirurgien incisera celle de la mastectomie.

· Les inconvénients : L’implant est un corps étranger et peut entrainer une induration douloureuse (durcissement). La prothèse peut se rompre (silicone) ou plus rarement se dégonfler (sérum). Elle peut former des vagues ou des plis ou encore peut durcir jusqu’à former une coque nécessitant son retrait. C’est une méthode qui évolue moins bien que d’autres dans le temps (notamment en cas de variation importante de poids et lors du vieillissement). Dans tous les cas, il faut la remplacer tous les 10/15 ans.

 
LA RECONSTRUCTION PAR GREFFE

A/La reconstruction par lambeau du grand dorsal. Le muscle du dos situé sous l’omoplate sera prélevé en maintenant sa vascularisation, et  modelé à la place du sein. Malheureusement, en cas de poitrine importante, le lambeau ne sera pas assez grand et il faudra soit y adjoindre une prothèse, soit y ajouter des cellules graisseuses par lipomodelage ou liposuccion.
 
. Les avantages : On n’introduit pas de corps étranger et le résultat est plus naturel que lors d’une reconstruction par prothèse.  A tel point qu’il n’est pas toujours nécessaire de procéder à la symétrisation de l’autre sein. D’autre part, la reconstruction est stable dans le temps.
 

· Les inconvénients : Les suites opératoires sont plus douloureuses, notamment au niveau du dos, mais supportables grâce aux antalgiques à base de morphine. Les cicatrices sont relativement importantes. Il existe un risque de lymphocèle (accumulation de la lymphe) dans le dos qui nécessite des séances de kinésithérapie et enfin, un risque de nécrose due à un défaut de vascularisation qui oblige à enlever le lambeau.


B/ La reconstruction par lambeau du grand droit ou TRAM. De la même manière que pour la technique du grand dorsal, on prélève un lambeau de la paroi abdominale pour remodeler le sein. Parfois il sera nécessaire de mettre en place une plaque pour solidifier la paroi abdominale fragilisée.

· Les avantages : ils sont les mêmes que pour la technique précédente avec en plus celui non négligeable de retrouver un ventre plat.

· Les inconvénients : c’est une intervention lourde qui nécessite jusqu’à 10 jours d’hospitalisation et 2 à 3 mois d’arrêt de travail. Il peut y avoir une fragilisation importante de la paroi abdominale avec des conséquences parfois douloureuses.  Là aussi les cicatrices sont importantes et il y a  également un risque de nécrose du lambeau.

Une nouvelle technique a vu le jour récemment : le DIEP. Pour ne pas fragiliser la paroi abdominale, principal inconvénient de la méthode du TRAM, on va prélever uniquement la peau et la graisse du ventre sans toucher au muscle. Pour revasculariser le tout,  le chirurgien va prendre artères et veines et les « rebrancher » à d’autres vaisseaux situés sous l’aisselle. Mais cette technique, encore peu pratiquée en France, nécessite un médecin formé à la micro chirurgie. L’opération est longue (6 à 8 heures) et on déplore des échecs dans 10% des cas.  

APRES LA RECONSTRUCTION DU SEIN

Quelle que soit la technique retenue, le médecin prescrira de la kinésithérapie post opératoire pour récupérer la mobilité du bras et du dos, résorber les œdèmes et améliorer la souplesse du sein.

Il faut compter 3 à 4 mois pour voir le résultat définitif. Lorsque cela s’avère nécessaire, on pratique alors la symétrisation de l’autre sein, une opération beaucoup moins lourde. Certaines femmes profitent d’ailleurs de l’occasion  pour faire augmenter ou diminuer la taille de leur poitrine. La cicatrice sera discrète et les suites opératoires minimes.

Enfin, la dernière phase de ce long parcours est la reconstruction de l’aréole qui se pratique sous anesthésie locale et en hospitalisation de jour. Selon les désirs de la patiente, on peut simplement la tatouer, ou faire des greffes de peau prélevée soit au niveau de l’aine, soit au niveau de l’autre mamelon. Dans certains cas, il est nécessaire de faire une dermopigmentation qui, malheureusement, s’éclaircit dans le temps. Si l’on choisit la greffe de l’aine, des bulbes pileux peuvent rester et des poils disgracieux apparaitront. L’épilation définitive ou la simple pince à épiler peuvent y remédier. Il faut noter que le mamelon n’aura pas la même sensibilité que l’autre, tout comme le sein reconstruit.


Quant à la prise en charge par la Sécurité Sociale, elle est de 100% pour la reconstruction. En cas de symétrisation, le remboursement se fait sur examen du dossier. Attention, certains chirurgiens  pratiquent des dépassements d’honoraires qui peuvent être pris en charge par certaines mutuelles.

Le chemin de la reconstruction s’apparente parfois à un véritable parcours du combattant. Mais le jeu en vaut la chandelle puisqu’aujourd’hui les prouesses techniques permettent des résultats plus que satisfaisants et les femmes qui le décident peuvent enfin retrouver une image conforme à leur souhait.

Catherine Cerisey

Pour voir les résultats possibles en fonction des différentes techniques,  un très beau livre : « j’ai un cancer du sein et après » du Professeur Pascal Bonnier illustré de photographies de Florian Launette – Romain Pages édition